自動車見積り希望フォーム

お名前(漢字)必須
お名前(ふりがな)必須 (ひらがな)
性別必須
生年月日必須  年   月   日
会社名必須

ご退職者様は東急グループ在籍時の企業をご記入下さい。

社員番号

ご退職者様は不要です

(半角英数字)
日中の連絡先(電話番号)必須 (半角数字・ハイフンなし)
住所(郵便番号)必須 - (半角数字)
※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。
  (都道府県)必須
  (市区町村)必須
  (町名・番地)必須
  (建物名以下)
メールアドレス必須 (半角英数字)
メールアドレス(再確認用)必須 (半角英数字)
見積り希望のお車について必須

車検証と既加入中の保険証券をご添付下さい(1枚あたり5MBまで)
(貼付可能ファイル形式(pdf / jpg / jpeg / gif / png))

×
×
×
×
×

注文書等お車の情報が分かるものをご添付下さい(1枚あたり5MBまで)
(貼付可能ファイル形式(pdf / jpg / jpeg / gif / png))

×
×
×
×
×

※データが添付できない場合は下記からご選択ください。

上記必要書類をFAXします(FAX番号:03-3409-7163へFAXをお願いします)

返信用封筒で返送します(ご自宅へ返信用封筒を送付致します)

当社フリーダイヤル:0120-326-109へご連絡をお願いします。

後日、当社よりご連絡致します。

今回見積りするお車の他に、本人・配偶者・同居の親族で自動車保険を契約中のお車はありますか?

他のご契約の等級   等級

2台目以降のお車で新たに自動車保険を契約される場合、適用条件を満たせば、保険料の割引がありますのでご確認下さい。

保険期間中に保険金のお支払いは
ありましたか?必須

後日詳細をお伺いさせて頂きます。

お車の使用目的必須

お車の所有者必須
記名被保険者
(主にお車をご使用される方)必須

ご契約者ご本人の免許証の色
記名被保険者の生年月日
 年   月   日
記名被保険者の免許証の色
記名被保険者と同居の親族で
一番若い運転者様のご年齢必須
 歳
お車を運転される方(補償の範囲)
を限定しますか?必須

個人情報の取扱いについて

個人情報に関する取扱いについては、個人情報保護方針をご確認ください。